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お知りになったきっかけ*	インスタグラム（各種SNS） 企業紹介 知人・友人 ホームページ TV・報道 その他 インスタグラム名 ※弊社のデータ集計にて活用のため ご紹介者 又はデータ集計コード ※紹介者様がいない場合は「なし」とご記入おねがいします ※弊社のデータ集計にて活用のため
お支払い方法*	クレジットカード決済のみの受付となっております。 クレジットカード決済 ※フォーム送信後、除菌対策研究所より決済登録メールを発送いたします。決済確認できましたら本登録とし、発送手続きさせて頂きます。
お申込み内容	コロナ駆けつけプラン 月額5000円（税込） コロナ対策プラン 月額2000円（税込） コロナご自宅プラン 月額500円（税込） キャンペーン中により初月無料！ 認定証・ステッカー含みます。 除菌対策指導認定済ステッカー10c×10c、 除菌対策認定証A4サイズ付 ※額縁は各自ご用意ください。 ご自宅プランはステッカーのみになります。 ※デザインは異なります。 初回のみ事務手数料2200円いただきます（税別） 承諾しました* ※決済完了後に無料になります 抗原検査キット -- 1 2 3 4 5 個 空間除菌実施中ステッカー(10x10c) 1枚/330円（税込） -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 枚 ご利用メーカー 設置日 光触媒コーティング施工済ステッカー(10x10c) 1枚/330円（税込） -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 枚 施工メーカー 施工日 スプレー除菌実施中ステッカー(10x10c) 1枚/330円（税込） -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 枚 検温検査実施中ステッカー(10x10c) 1枚/330円（税込） -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 枚 ポスター(420×594mm) 1枚/1650円（税込） ※現在販売しておりません -- 枚
送付先住所*	契約住所に送る 別の住所に送る 〒-住所検索 都道府県 東京都 ------ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 ------ 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 神奈川県 ------ 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 ------ 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 ------ 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 ------ 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 ------ 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 ------ 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 町名番地等 建物名
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